НУТРИЦИОЛОГИЯ | Персональное ведение
Анастасия Сергеевна
Врач косметолог-нутрициолог
Индивидуальная анкета
Рада приветствовать вас на индивидуальном курсе.
НУТРИЦИОЛОГИЯ | Персональное ведение
Врач нутрициолог Анастасия Сергеевна Волкова
Для начала заполните анкету.
ЗАПОЛНИТЬ АНКЕТУ
Анастасия Сергеевна
Врач косметолог-нутрициолог
После заполнения анкеты, ваши данные будут обработаны и я свяжусь с вами в согласованное время.
Ваше имя и фамилия
Возраст
Рост
Вес
Объем талии
Дети
да
нет
Какие у Вас есть хронические заболевания и установленные диагнозы?
Укажите 3 симптома, которые сильно ухудшают качество Вашей жизни в настоящий момент времени.
Я согласен с политикой конфиденциальности и обработки персональных данных
СОН
Начать
Во сколько Вы ложитесь спать?
Сколько в среднем часов Вы спите?
Быстро ли Вы засыпаете?
Легко ли Вы просыпаетесь?
Есть ли ночные пробуждения?
Во сколько происходят ночные пробуждения? Как часто? С чем связываете? Удается ли уснуть?
Есть ли бодрость после пробуждения?
СТРЕСС
Начать
Оцените уровень стресса в Вашей жизни по шкале от 0 до 5
0 до 5, где 0 - низкий уровень стресса, высокая стрессоустойчивость; 5 - высокий уровень стресса (в т.ч. длительный хронический стресс)
0
1
2
3
4
5
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Начать
Опишите Вашу физическую активность
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Начать
Употребляете ли Вы алкоголь?
Если Вы выбрали ответ да, в комментариях укажите, сколько раз в месяц и какой именно
Курите ли Вы?
ВВОДНЫЕ ДАННЫЕ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Начать
Длительность менструального цикла
*вопрос для женщин (регулярный/нет; кол-во дней и т.д.)
Бывают ли у Вас частые рецидивы герпеса?
Как часто Вы болеете? Какими заболеваниями? У каких врачей наблюдаетесь?
Есть ли у Вас удаленные органы?
Есть ли аллергическая реакция или непереносимость каких-либо продуктов?
Когда Вы в последний раз принимали антибиотики? С какой целью были назначены антибиотики?
Болели ли Вы covid-19 (коронавирус)?
Если да, какие симптомы после заболевания Вы наблюдаете на текущий момент? Наблюдали ли Вы эти симптомы ранее, до заболевания?
Вакцинировались ли Вы от covid-19?
Дата вакцинации? примечание: если Вы ответили “да”, и с момента вакцинации прошло менее 1 месяца, мы рекомендуем сдавать анализы хотя бы через месяц после вакцинации
Было ли у Вас онкологическое заболевание?
Какие лекарства вы принимаете или принимали недавно?
Были ли улучшения/ухудшения после приема?
Делали ли капельницы/уколы витаминов последние 6мес.?
Укажите, если есть, ограничения на прием различных трав и нутрицевтиков (аллергия, беременность, кормление грудью и т.п.), а также пищевые непереносимости
Отметьте галочкой все пункты, которые Вы наблюдаете у себя в настоящий момент времени
Повторяющиеся приступы тошноты
Желтизна глазных белков и кожи
Сухость кожи
Красные точки по телу
Непереносимость алкоголя
Боль и/или тяжесть в правом подреберье*
**укажите характер боли (тянущая, ноющая/тупая/пульсирующая/резкая, до приема пищи/после приема пищи/вне зависимости от приёма пищи)
Ощущение дискомфорта в брюшной полости или тошноты во время употребления жирной или жареной пищи
Нежелание завтракать
Хруст в суставах
Запор (в том числе стул реже 1/р в сутки)
Диарея
Неустойчивый стул - чередование запоров и поносов
Кал содержит непереваренные остатки пищи
Кал плохо смывается/не тонет/мажет унитаз/требуется ершик
Дискомфорт, спазмы в нижней части живота
Болезненное опорожнение кишечника
Чувство неполного опорожнения кишечника
Чувство переполнения или напряжения в области живота появляется через 2-4 часа после еды
Прием сырых продуктов и овощей вызывает вздутие живота, боль, спазмы, скопление газов
Эмоциональный стресс вызывает вздутие живота, боль, спазмы, скопление газов
Вздутие, не зависящее от приема пищи
Неприятный запах изо рта
Повышенное газообразование, метеоризм
Акне на лице и теле
Грибок на ногтевой пластине
Кожные проявления
Обложенный Обложенный желтым налетом язык белым налетом язык
Горечь во рту
Перхоть
Заложенность носа
Хронический тонзиллит
Выделения и инфекции мочеполовой системы
Зуд и жжение слизистых
Хронический цистит
Чрезмерная отрыжка, вздутие живота сразу после еды
Спазмы в желудке во время или сразу после еды
Тяга к сладкому и мучному
Жжение и/или ноющая боль в области желудка
Ощущение жжения в нижней части грудной клетки, особенно, если ложитесь или наклоняетесь вперед
Быстро насыщаетесь небольшим количеством еды
Пропускаете приемы пищи или питаетесь с перебоями из-за отсутствия аппетита
Голодные боли в желудке при длительных промежутках между приемами пищи
*Select one or more options
БЛОК ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ
Слабость, повышенная утомляемость
Нет энергии даже на любимые дела
Одышка и сердцебиение при обычных физических нагрузках
Зябкость рук и ног
Сухость кожи, сухие локти, стопы
Обильные менструации
Ломкость, исчерченность ногтей, белые пятна на ногтях
Выпадение волос
Снижение мышечного тонуса, силы мышц
Желание грызть мел, камни
Раздражительность, эмоциональная лабильность
Панические атаки
Нарушение памяти, плохая концентрация
*Select one or more options
БЛОК УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
Нервное возбуждение от голода
Ночные кошмары, возможно, связаны с тем, что Вы легли спать на голодный желудок
Необычайная жажда – Вы никак не можете напиться
Сонливость после приема пищи
Лишний вес
Постоянное чувство голода
Тяга к сладкому
Жировая ткань вокруг области живота
Тяжело выдержать промежутки между приемами пищи. Появляется слабость, раздражительность
Гинекологические проблемы (СПКЯ, бесплодие, аменорея, нарушения менструального цикла)
Потемнение кожи на локтях, сгибах, в паховой области
Папилломы на теле
*Select one or more options
БЛОК ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Тонкие, ломкие ногти
Вы набираете вес без каких-либо причин
Есть склонность к запорам
Внешняя треть бровей редеет или исчезает
Общая слабость, сонливость, снижение работоспособности и повышенная утомляемость
Отпечатки зубов по бокам языка
Ухудшение памяти, заторможенность, неспособность ясно мыслить
Тахикардия или брадикардия (замедленное сердцебиение)
Отечность и пастозность (нерезко выраженная отёчность (предотёчность) кожи, сопровождающаяся побледнением, уменьшением эластичности)
Зябкость, мерзлявость - руки, ноги и тело мерзнут без всяких причин
Непереносимость жары
Чувствительность к холоду
Сухость кожи
Сухие потрескавшиеся пятки
Пониженная температура тела
*Select one or more options
БЛОК ВОСПАЛЕНИЕ
Боли в пояснице, суставах, мышцах, скованность (укажите, что именно)
Вы спите менее 5 часов в сутки на протяжении длительного времени
Частые простуды и инфекции?
У Вас есть хронические заболевания?
У Вас есть аутоиммунные заболевания (например, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, целиакия, болезнь Крона и т.д.)?
Длительная субфебрильная температура (37-37,5)
Наличие в рационе глютена, сахара, молочной продукции, большого количества фруктозы
*Select one or more options
БЛОК МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
Концентрация Цинка (если знаете)
Нарушены вкусовые ощущения
Нарушено обоняние
Белые точки на ногтях
Частые простуды и респираторные инфекции (ОРЗ, ОРВИ)
Раны плохо заживают
Поражение глаз (катаракта, воспаление конъюнктивы)
Концентрация Магния (если знаете)
Раздражительность, плохая стрессоустойчивость, эмоциональная нестабильность, тревожность
Бессонница или трудности с засыпанием
Мышечное подергивание, судороги
Предменструальный синдром
Синдром беспокойных ног
Частые головные боли или мигрени
Концентрация Меди (если знаете)
Седина
Нарушения пигментации кожи и волос
Депрессивные состояния
Слабые и хрупкие кости, сосуды
Тошнота, рвота
Потеря аппетита
*Select one or more options
ДНЕВНИК ПИТАНИЯ
Начать
Заполните Ваш рацион за последние 3 дня в следующем формате:
Дата. Завтрак ( время, что ели)/ Перекус (время, что ели) / Обед (время, что ели) / Перекус (время, что ели)/ Ужин (время, что ели)
СПАСИБО
Ваша анкета отправлена, Анастасия Сергеевна свяжется с вами после обработки данных.
Хорошего дня и будьте здоровы.
Далее
Отправить